Prise en charge du patient douloureux

 

 

 
 

 

 

 

 


VILLAS DU RECIF SAINT-GILLES

14 et 15 NOVEMBRE 2008

 

 

 

 

 

 


 

 

La douleur ne doit plus être une fatalité.

Par sa nature subjective, la douleur aiguë ou chronique a longtemps été sous-estimée, considérée comme une fatalité.

Prendre en charge la douleur nécessite d’admettre sa réalité, de connaître les moyens de son soulagement, de considérer la personne dans sa globalité et surtout d’entendre sa plainte.

Il a fallu une prise de conscience et une motivation de la part des professionnels, sous l’impulsion des autorités sanitaires, pour que des avancées notables soient réalisées. C’est un enjeu de santé publique.

Pour les professionnels, c’est un exercice hautement modélisant qui conduit à réaffirmer la dimension essentiellement humaine de l’exercice médical.

 

1      Données démographiques et épidémiologiques

Après un premier plan de lutte contre la douleur mis en place par le Ministère de la Santé entre 1998 et 2000, les pouvoirs publiques avaient confié en 2001, à la Société Française de Santé Publique, une évaluation de ce plan triennal. Des changements notables sont intervenus : ainsi, l’utilisation des antalgiques a progressé en France : les ventes des antalgiques de niveau 2 ont progressé de 8 % depuis 1996, celles des antalgiques de niveau 3 ont augmenté de 16 % en 1999 et de 20 % en 2000. Mais des progrès restaient à faire.

 

1      Exposé des problèmes observés sur le sujet

En 2002, suite à l’évaluation du plan triennal 1998-2000, et dans sa continuité, un nouveau programme d’actions est mis en place par le ministre de la santé : le Programme de lutte contre la douleur 2002-2005. A l’amélioration de la prise en charge de la douleur, notamment la douleur chronique rebelle, s’ajoutent trois nouveaux objectifs :

     Prévenir et traiter la douleur provoquée par les soins, les actes quotidiens et la chirurgie

     Mieux prendre en charge la douleur de l’enfant

     Reconnaître et traiter la migraine (touche 15 % de la population)

Un nouveau plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur a été publié en mars 2006 qui repose sur quatre axes :

Ø      L’amélioration de la prise en charge des personnes les plus vulnérables (enfants, personnes âgées et en fin de vie)

Ø      La formation renforcée des professionnels de santé

Ø      Une meilleure utilisation des traitements médicamenteux et des méthodes non pharmacologiques

Ø      La structuration de la filière de soins

 

ü Données scientifiques nouvelles sur la question

Des recommandations de bonnes pratiques sur la prise en charge de la douleur chez l’adulte, l’enfant et la personne âgée, ont été publiées par l’HAS.

Une conférence de consensus sur la prise en charge de la douleur post-opératoire a été organisée par la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation en partenariat avec l’HAS.

La Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer a élaboré des « standards options recommandations ».

Une conférence d’experts sur la migraine a été initiée par l’Inserm.

 

ü Ecarts entre les recommandations et la pratique

L’évaluation du plan triennal de lutte contre la douleur a mis en évidence certaines difficultés et dysfonctionnements :

     Les structures de prise en charge de la douleur chronique rebelle sont encore mal connues du public et des médecins libéraux

     L’utilisation d’échelles de mesure de l’intensité de la douleur reste peu développée

     La formation des médecins à la prise en charge de la douleur est encore insuffisante

     Les médicaments opioïdes restent encore trop souvent réservés aux situations de fin de vie

     La dimension psychosociale de la douleur n’est pas prise en compte

 

ü Evolution du contexte socio-professionnel

Sous l’impulsion du premier plan triennal de lutte contre la douleur, un certain nombre d’actions ont permis une évolution et des changements importants :

     Développement de l’information des usagers : distribution de « carnets douleur »

     Création de structures de prise en charge de la douleur chronique et rebelle

     Renforcement de la formation initiale des médecins

     Augmentation de l’offre de formation médicale continue sur la douleur

     Distribution d’un million de réglettes de mesure de l’intensité de la douleur

     Facilitation de l’accès aux antalgiques par la suppression du « carnet à souches » et la généralisation des ordonnances sécurisées permettant de prescrire les médicaments appartenant à la classe des stupéfiants, l’allongement des durées de délivrance, l’apparition de nouvelles formes galéniques et la sortie de la réserve hospitalière de certains antalgiques

 

1      En quoi les MG sont-ils concernés par le sujet ?

Différentes études mettent en évidence l’importance de la prise en charge de la douleur en ambulatoire. Une étude sur la "Prévalence et prise en charge de la douleur en médecine générale" réalisée par D. Huas en Ile de France a montré une prévalence de 43 % dont 20 % à domicile. Les principaux domaines concernés sont l’appareil locomoteur (36 %), l’ORL (24 %), l’appareil digestif (14 %), alors que les douleurs cancéreuses ne représentent que 1 %. De cette étude il ressort que la prévalence de la douleur en médecine générale est très importante. L’auto-évaluation par le patient indique un soulagement rapide, le plus souvent. Les formations sur la prise en charge de la douleur en médecine générale devraient être centrées sur les domaines le plus fréquemment rencontrés (appareil locomoteur, ORL, appareil digestif).

La migraine touche 15 % de la population et est un motif fréquent de consultation en médecine générale : 9% dans l’enquête de Huas. Malgré son apparente banalité, elle reste une pathologie particulièrement invalidante.

Les douleurs provoquées par les soins, la chirurgie, les piqûres, les pansements, les sutures sont des activités courantes du médecin généraliste.

On voit donc qu’il s’agit d’un problème prégnant dans la pratique des médecins généralistes.

 

 


1      Liens et implication des autres acteurs du système de soins concernés

Le patient, de par les informations qu’il peut fournir, en particulier dans l’évaluation, reste le premier acteur dans la démarche de prise en charge de la douleur.

La multiplicité des facteurs à prendre en compte dans la compréhension du phénomène douleur et dans sa résolution implique une analyse multifactorielle et systémique.

A travers le diagnostic de situation, le médecin généraliste est à même de bien appréhender l’ensemble des données.

Il est par ailleurs, comme référent naturel ou désigné du patient, en capacité de coordonner la prise en charge multidisciplinaire de ces patients.

Par son activité de soins : injections, pansements, manipulation des patients, le personnel infirmier est confronté au quotidien à la douleur des patients. La collaboration avec le médecin généraliste est alors primordiale.

Dans certaines circonstances le généraliste doit prendre contact avec les structures de lutte contre la douleur.

 

 

1      Résultats attendus à l’issue de la formation  

ü          Individuel pour le patient

     Soulagement des douleurs et amélioration de la prise en charge (accompagnement)

ü          Individuel pour le médecin

     Amélioration de la compétence

     Investissement du rôle d’accompagnant et de référent pour le patient

     Valorisation de la pratique à travers une prise en charge globale pour une meilleure appréhension des phénomènes

ü          Collectif pour la santé publique

     Amélioration de l’image des soignants et de la perception du système de soins par les patients

     Amélioration des indices de santé publique et notamment les états pathologiques induits par la douleur

ü          Collectif pour le groupe professionnel

     Affirmation et reconnaissance des médecins généralistes comme soignants de la personne dans sa globalité et sa complexité


1      Les objectifs de formation généraux et intermédiaires

A l’issue de la formation les médecins généralistes doivent être capables de :

     Maîtriser les différentes stratégies diagnostiques et thérapeutiques de la maladie douloureuse

     Prendre en charge le patient qui souffre dans toutes ses dimensions

     Coordonner les soins multidisciplinaires par une amélioration des relations humaines et des relations institutionnelles

     Concevoir une approche, la plus complète possible, de la douleur et de la maladie douloureuse à l’aide d’outils méthodologiques et pédagogiques spécifiques

     Intégrer dans leur pratique les mesures prises par les autorités sanitaires pour mieux lutter contre la douleur

 

 

1      Les objectifs pédagogiques

Identifier les différents types de douleurs et en définir les mécanismes physiopathologiques

     Douleur aiguë, aiguë persistante, chronique

     Douleur par excès de nociception, douleur neurogène (ou de désafférentation) et douleur « psychogène »

 

Au cours d’une consultation de médecine générale avec un patient douloureux faire un diagnostic topographique, étiologique et psychologique de la douleur

     Préciser l’ancienneté, le mode évolutif dans le temps, le mécanisme, l’étiologie et la sévérité de la douleur

     Evaluer une douleur en utilisant les méthodes globales, discriminatoires et qualitatives

 

Evaluer le retentissement physique, psychologique, familial d’une douleur

     Apprécier la tolérance psychologique et les facteurs aggravants et atténuants la douleur

     Evaluer le vécu familial par rapport à la douleur (notion apprentissage/douleur)

     Anticiper "la chronicisation" d’une douleur

     Identifier l’existence d’associations pathologiques : douleur et dépression, somatisation, conversion, hypocondrie et douleur psychogène

 

Définir les éléments indispensables à l’établissement d’un « contrat thérapeutique » et gérer un traitement

     Expliquer la nature et la cause de la douleur, son mécanisme, sa signification, son évolution probable en des termes simples et accessibles au patient et rectifier les interprétations erronées

     Faciliter l’expression des caractères de la douleur, des représentations fantasmatiques et des interprétations du patient

     Atténuer si possible les problèmes relationnels susceptibles de majorer la perception de la douleur

     Aménager l’environnement immédiat

     Proposer et expliquer la thérapeutique

 


Instaurer et surveiller un traitement antalgique médicamenteux

     Définir les principes généraux de traitement des douleurs aiguë et chronique

     Choisir la thérapeutique, en respectant les paliers antalgiques de l’OMS, le rapport bénéfice-risque, les préférences du médecin et celles du patient

     Surveiller la tolérance des médicaments.

     Prescrire les analgésiques centraux en respectant les règles de prescription

     Rédiger une ordonnance du tableau B (associations médicamenteuses, ordonnances sécurisées)

     Identifier et prescrire les médicaments coanalgésiques (psychotropes, corticoïdes…) voies d’administration, posologie, horaires, surveillance de la tolérance et des effets secondaires

     Prescrire un traitement adapté dans les situations suivantes :

o     Les céphalées chroniques et la migraine

o     Les douleurs avec participation sympathique, l’algodystrophie et la causalgie

o     Les douleurs neurogènes (ou par désafférentation : douleur du moignon, membres fantômes, neuropathies douloureuses, douleurs post-zostériennes)

o     Les douleurs cancéreuses sévères

o     Les lombalgies communes, sciatalgies

o     Les douleurs provoquées par les soins : piqûres, pansements, sutures (surtout leur prévention) et les traumatismes

o     Les douleurs d’accompagnement psychiatriques dites douleurs "sine materia"

     Savoir profiter d’autres modalités de traitement antalgique

 

Organiser une prise en charge multidisciplinaire

     Savoir adresser un patient en consultation dans une structure spécialisée dans la prise en charge de patients atteints de douleur chronique rebelle ou de migraine

     Prendre en charge la douleur chez un patient en phase terminale d’un cancer à domicile: savoir prendre conseil auprès d’une équipe compétente en soins palliatifs

     Faire la coordination avec les autres intervenants dans la prise en charge : familiaux, médicaux (en particulier le rôle propre infirmier), socio-administratifs, associatifs

     Définir les règles de communication entre tous les intervenants possibles


1      Travail préparatoire avant le séminaire

Il s’agit de sensibiliser les participants en leur demandant de procéder à un recueil de cas cliniques au sein de leurs clientèles, tant sur le plan diagnostique que sur le plan thérapeutique.

Cette méthode permet de sensibiliser à cette action de formation et d’information des médecins généralistes, bien avant le séminaire lui-même, garantissant que seront traitées au cours du séminaire les demandes et les besoins des patients et des médecins.

ü J -15

Chaque participant reçoit un " travail préparatoire" en amont du séminaire (lettre en annexe).

 

1) Etablir un dossier « recueil d’activité »

Chaque participant doit procéder à un recueil de son activité (consultations et visites) pendant une semaine selon une grille de recueil.

 

2) A partir de ce recueil, répondre à un questionnaire portant sur l’approche du diagnostic et du traitement de la douleur et la prise en charge de la douleur totale. Ceci apporte une réflexion sur l’activité des médecins dans leur cabinet.

Les réponses à ce questionnaire seront renvoyées à l’organisateur une semaine avant le début du séminaire et dépouillées pour être présentées sous forme de transparents ou diaporama « power point » en plénière n° 1.

 

3) Relater deux cas cliniques ou dossiers de patients vus dans les semaines qui précèdent le déroulement du séminaire. Ces cas cliniques constitueront le matériel de travail pour l’ensemble du séminaire et seront apportés par chacun dès le début du séminaire. Un canevas « mode d’emploi » sera donné dans le dossier animateur.

 

1      Séances plénières

Elles permettent une information à l’ensemble du groupe, la synthèse du travail en petits groupes,  les réponses aux questions et des flashs informatifs par les experts.

 

1      Travail en ateliers (groupes de production avec animation interactive)

Il se fait à partir de l’étude de cas cliniques rapportés par les participants en amont du séminaire. Il permet la confrontation des expériences et fait émerger des besoins individuels et collectifs. La formation est basée sur  l’inter formation en groupes et les échanges libres organisés par l’animateur. Les experts peuvent participer, passivement, au travail dans les ateliers 1 à 4 et activement aux ateliers tournants 5 et 6.

3 ateliers tournants

     Atelier 4 : Céphalées chroniques, migraine

     Atelier 5 : Relation médecin-malade et établissement du contrat thérapeutique

     Atelier 6 : Traitement de la douleur cancéreuse aiguë ou chronique


Scénario pédagogique

 

 

1      Vendredi 14 novembre 2008

8h30-8h45

Réunion des experts, animateurs et organisateurs

8h45-9h00

Accueil des participants

9h00-11h00

 

Plénière n° 1

ü Objectifs pédagogiques

     Présentation du séminaire et de ses objectifs 15’

     Présentation des animateurs et des experts

     Répartition en groupes

     Savoir mettre en évidence la discordance entre les soins apportés et le "soulagement" des patients

     Identifier les intervenants qui prennent en charge le traitement de la douleur

     Reconnaître et définir la participation des médecins généralistes dans la prise en charge des traitements de la douleur

     Savoir identifier les différents types de douleurs et en définir les mécanismes physiopathologiques

     Savoir coter une douleur et discuter l’utilisation des échelles en médecine générale

ü Technique pédagogique

     Exposé des experts

     Débat et questions

ü Rôle de l’expert

     Expert généraliste 45’

o     La douleur est-elle bien prise en charge en France actuellement ?

w Diaporama « Introduction douleur »

w Diaporama des réponses des participants au questionnaire

o     Disqualification des médecins généralistes ?

w Diaporama « Enquête Huas »

     Expert douleur 45’

o     Physio-pathologie des douleurs 30’ (Médecin intervenant dans un centre de lutte contre la douleur)

w Douleurs aiguës, douleurs chroniques

w Douleurs par excès de nociception

w Douleurs neurogènes (ou de désafférentation)

w Douleurs « psychogènes »

o     Cotation d’une douleur, utilisation des différentes méthodes. 10’

w Intérêts

w Les échelles utilisables en médecine générale

                    (En duo médecin centre douleur + médecin généraliste)

o     Les structures anti-douleur 5’

     Débat et questions des participants 15’

ü Point de vigilance pour le formateur

     Les séances plénières seront animées par l’organisateur ou un animateur tant pour la gestion des experts que pour la gestion des participants

     Veiller à ce que l’expert douleur reste dans la physiopathologie

ü         Documents pédagogiques

     Diaporama « Introduction douleur »

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