"Pour la lutte contre la douleur dans l'Océan Indien"
Cahier agenda des céphalées

                                                                                          Date __ / __ / __

Remplir cet agenda durant le premier mois

 

Jour du mois

Jours avec céphalée

Cocher les cases

Intensité de la

douleur

L, M ou S *

Médicament(s) pris

Durée de la crise

En heures

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

3

 

 

 

 

4

 

 

 

 

5

 

 

 

 

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* Intensité de la douleur           L : Légère           M : Modérée            S : Sévère

 



                                   Date __ / __ / __

 

Remplir cet agenda durant le deuxième mois

 

Jour du mois

Jours avec céphalée

Cocher les cases

Intensité de la

douleur

L, M ou S *

Médicament(s) pris

Durée de la crise

En heures

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

3

 

 

 

 

4

 

 

 

 

5

 

 

 

 

6

 

 

 

 

7

 

 

 

 

8

 

 

 

 

9

 

 

 

 

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* Intensité de la douleur           L : Légère           M : Modérée            S : Sévère

 



                                   Date __ / __ / __

 

Remplir cet agenda durant le troisième mois

 

Jour du mois

Jours avec céphalée

Cocher les cases

Intensité de la

douleur

L, M ou S *

Médicament(s) pris

Durée de la crise

En heures

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

3

 

 

 

 

4

 

 

 

 

5

 

 

 

 

6

 

 

 

 

7

 

 

 

 

8

 

 

 

 

9

 

 

 

 

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* Intensité de la douleur           L : Légère           M : Modérée            S : Sévère

 

 



                                                                                                                      Date __ / __ / __

 

Remplir à la fin du troisième mois les questionnaires suivants :

 

Votre état général est :

Considérablement amélior頠    ٱ          

Manifestement amélior頠         ٱ          

Peu amélior頠                          ٱ

Inchang頠                                ٱ

Légèrement aggrav頠               ٱ

Manifestement aggravé ٱ

Considérablement aggrav頠     ٱ

 

Avez vous ressenti des effets secondaires ?

 

     Effet(s) secondaire(s) ressenti(s)                 

Retentissement

L, M ou S *

Diminution du traitement   oui/non

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*  L : Léger         M : Modér頠            S : Sévère

 

Vos caractéristiques

 

1) Votre situation professionnelle a-t-elle changée ?

            Non     ð

Oui      ð

2) Quelle est votre situation professionnelle actuelle ?

            En activité professionnelle        ð

Sans activité professionnelle     ð

            En recherche d’emploi ð

            Etudiant                                   ð

            Retrait頠                                  ð


 

ECHELLE HAD

 

Actuellement, vous sentez-vous tendu ou énervé ?

            3          la plupart du temps

2          souvent

1          de temps en temps

0          jamais

Actuellement, avez-vous toujours autant de plaisir à faire les choses qui vous plaisent ?

0                                oui, toujours

1                                le plus souvent

2                                de plus en plus rarement

3                                tout est plus difficile

Actuellement, avez-vous une sensation de peur, comme si quelque chose d’horrible allait vous arriver ?

3          oui, très nettement

2          oui, mais ce n’est pas trop grave

1          un peu, mais cela ne vous importe pas

0          pas du tout

Actuellement, savez-vous rire et voir le bon côté des choses ?

0                                     toujours autant

1                                     plutôt moins

2                                     nettement moins

3                                     plus du tout

Actuellement, vous faites-vous souvent du souci ?

3          très souvent

2          assez souvent

1          occasionnellement

0          très occasionnellement

Actuellement, vous sentez-vous heureux ?

3                 jamais

2                 pas souvent

1                 quelquefois

0                 la plupart du temps

Actuellement, pouvez-vous rester tranquillement assis à ne rien faire et           vous sentir heureux ?

0          oui, quoi qu’il arrive

1          oui, en général

2          rarement

3          jamais

Actuellement, vous sentez-vous ralenti ?

3                 pratiquement tout le temps

2                 très souvent

1                 quelquefois

0                 pas du tout


 

Actuellement, éprouvez-vous des sensations d’angoisse et avez-vous une boule dans la gorge ou l’estomac noué ?

0          jamais

1          parfois

2          assez souvent

3          très souvent

Actuellement, avez-vous perdu l’intérêt pour votre apparence ?

3                 totalement

2                 vous n’y faites plus attention

1                 vous n’y faites plus assez attention

0                 vous y faites attention comme d’habitude

Actuellement, avez-vous la bougeotte et n’arrivez pas à tenir en place ?

3          oui, c’est tout à fait le cas

2          un peu

1          pas tellement

0          pas du tout

Actuellement, envisagez-vous l’avenir avec optimisme ?

0                 comme d’habitude

1                 plutôt moins qu’avant

2                 beaucoup moins qu’avant

3                 pas du tout

Actuellement, éprouvez-vous des sensations soudaines de panique ?

3          très souvent

2          assez souvent

1          rarement

0          jamais

Actuellement, vous intéressez-vous à la lecture d’un bon livre ou à un bon programme radio ou de télévision ?

0                 souvent

1                 assez souvent

2                 rarement

3                 pratiquement jamais

————-

D    A

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


ECHELLE HIT-6

 

Lorsque vous avez des maux de tête, la douleur est-elle intense ?

Jamais ٱ            Rarement ٱ       De temps en temps ٱ         Très souvent ٱ          Tout le temps ٱ

 

Votre capacité à effectuer vos activités quotidiennes habituelles, y compris les tâches ménagères, le travail, les études ou les activités avec les autres, est-elle limitée à cause de vos maux de tête ?

Jamais ٱ            Rarement ٱ       De temps en temps ٱ         Très souvent ٱ          Tout le temps ٱ

 

Lorsque vous avez des maux de tête, souhaiteriez-vous avoir la possibilité de vous allonger ?

Jamais ٱ            Rarement ٱ       De temps en temps ٱ         Très souvent ٱ          Tout le temps ٱ

 

Au cours de ces 4 dernières semaines, vous êtes vous senti(e) trop fatigué(e)  pour travailler ou effectuer vos activités quotidiennes à cause de vos maux de tête ?

Jamais ٱ            Rarement ٱ       De temps en temps ٱ         Très souvent ٱ          Tout le temps ٱ

 

Au cours de ces 4 dernières semaines, avez-vous éprouvé un sentiment de « ras-le-bol » ou d’agacement à cause de vos maux de tête ?

Jamais ٱ            Rarement ٱ       De temps en temps ٱ         Très souvent ٱ          Tout le temps ٱ

 

Au cours de ces 4 dernières semaines, votre capacité à vous concentrer sur votre travail ou vos activités quotidiennes a-t-elle été limitée à cause de vos maux de tête ?

Jamais ٱ            Rarement ٱ       De temps en temps ٱ         Très souvent ٱ          Tout le temps ٱ