Cahier agenda des céphalées
Date __ / __ / __
Remplir cet agenda durant le premier mois
Jour du mois
Jours avec céphalée
Cocher les cases
Intensité de la
douleur
L, M ou S *
Médicament(s) pris
Durée de la crise
En heures
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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12
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18
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28
29
30
31
* Intensité de la douleur L : Légère M : Modérée S : Sévère
Date __ / __ / __
Remplir cet agenda durant le deuxième mois
Jour du mois
Jours avec céphalée
Cocher les cases
Intensité de la
douleur
L, M ou S *
Médicament(s) pris
Durée de la crise
En heures
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
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28
29
30
31
* Intensité de la douleur L : Légère M : Modérée S : Sévère
Date __ / __ / __
Remplir cet agenda durant le troisième mois
Jour du mois
Jours avec céphalée
Cocher les cases
Intensité de la
douleur
L, M ou S *
Médicament(s) pris
Durée de la crise
En heures
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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* Intensité de la douleur L : Légère M : Modérée S : Sévère
Date __ / __ / __
Remplir à la fin du troisième mois les questionnaires suivants :
Votre état général est :
Considérablement amélior頠 ٱ
Manifestement amélior頠 ٱ
Peu amélior頠 ٱ
Inchang頠 ٱ
Légèrement aggrav頠 ٱ
Manifestement aggravé ٱ
Considérablement aggrav頠 ٱ
Avez vous ressenti des effets secondaires ?
Effet(s) secondaire(s) ressenti(s)
Retentissement
L, M ou S *
Diminution du traitement oui/non
* L : Léger M : Modér頠 S : Sévère
Vos caractéristiques
1) Votre situation professionnelle a-t-elle changée ?
Non ð
Oui ð
2) Quelle est votre situation professionnelle actuelle ?
En activité professionnelle ð
Sans activité professionnelle ð
En recherche d’emploi ð
Etudiant ð
Retrait頠 ð
ECHELLE HAD
Actuellement, vous sentez-vous tendu ou énervé ?
3 la plupart du temps
2 souvent
1 de temps en temps
0 jamais
Actuellement, avez-vous toujours autant de plaisir à faire les choses qui vous plaisent ?
0 oui, toujours
1 le plus souvent
2 de plus en plus rarement
3 tout est plus difficile
Actuellement, avez-vous une sensation de peur, comme si quelque chose d’horrible allait vous arriver ?
3 oui, très nettement
2 oui, mais ce n’est pas trop grave
1 un peu, mais cela ne vous importe pas
0 pas du tout
Actuellement, savez-vous rire et voir le bon côté des choses ?
0 toujours autant
1 plutôt moins
2 nettement moins
3 plus du tout
Actuellement, vous faites-vous souvent du souci ?
3 très souvent
2 assez souvent
1 occasionnellement
0 très occasionnellement
Actuellement, vous sentez-vous heureux ?
3 jamais
2 pas souvent
1 quelquefois
0 la plupart du temps
Actuellement, pouvez-vous rester tranquillement assis à ne rien faire et vous sentir heureux ?
0 oui, quoi qu’il arrive
1 oui, en général
2 rarement
3 jamais
Actuellement, vous sentez-vous ralenti ?
3 pratiquement tout le temps
2 très souvent
1 quelquefois
0 pas du tout
Actuellement, éprouvez-vous des sensations d’angoisse et avez-vous une boule dans la gorge ou l’estomac noué ?
0 jamais
1 parfois
2 assez souvent
3 très souvent
Actuellement, avez-vous perdu l’intérêt pour votre apparence ?
3 totalement
2 vous n’y faites plus attention
1 vous n’y faites plus assez attention
0 vous y faites attention comme d’habitude
Actuellement, avez-vous la bougeotte et n’arrivez pas à tenir en place ?
3 oui, c’est tout à fait le cas
2 un peu
1 pas tellement
0 pas du tout
Actuellement, envisagez-vous l’avenir avec optimisme ?
0 comme d’habitude
1 plutôt moins qu’avant
2 beaucoup moins qu’avant
3 pas du tout
Actuellement, éprouvez-vous des sensations soudaines de panique ?
3 très souvent
2 assez souvent
1 rarement
0 jamais
Actuellement, vous intéressez-vous à la lecture d’un bon livre ou à un bon programme radio ou de télévision ?
0 souvent
1 assez souvent
2 rarement
3 pratiquement jamais
————-
D A
ECHELLE HIT-6
Lorsque vous avez des maux de tête, la douleur est-elle intense ?
Jamais ٱ Rarement ٱ De temps en temps ٱ Très souvent ٱ Tout le temps ٱ
Votre capacité à effectuer vos activités quotidiennes habituelles, y compris les tâches ménagères, le travail, les études ou les activités avec les autres, est-elle limitée à cause de vos maux de tête ?
Jamais ٱ Rarement ٱ De temps en temps ٱ Très souvent ٱ Tout le temps ٱ
Lorsque vous avez des maux de tête, souhaiteriez-vous avoir la possibilité de vous allonger ?
Jamais ٱ Rarement ٱ De temps en temps ٱ Très souvent ٱ Tout le temps ٱ
Au cours de ces 4 dernières semaines, vous êtes vous senti(e) trop fatigué(e) pour travailler ou effectuer vos activités quotidiennes à cause de vos maux de tête ?
Jamais ٱ Rarement ٱ De temps en temps ٱ Très souvent ٱ Tout le temps ٱ
Au cours de ces 4 dernières semaines, avez-vous éprouvé un sentiment de « ras-le-bol » ou d’agacement à cause de vos maux de tête ?
Jamais ٱ Rarement ٱ De temps en temps ٱ Très souvent ٱ Tout le temps ٱ
Au cours de ces 4 dernières semaines, votre capacité à vous concentrer sur votre travail ou vos activités quotidiennes a-t-elle été limitée à cause de vos maux de tête ?
Jamais ٱ Rarement ٱ De temps en temps ٱ Très souvent ٱ Tout le temps ٱ