"Pour la lutte contre la douleur dans l'Océan Indien"

Souffrez-vous
de maux de tête?

QUESTIONNAIRE MIDAS

INSTRUCTIONS: Pour remplir ce questionnaire, tenez compte de tous les maux de tête que vous avez eu au cours des 3 derniers mois, écrivez votre réponse sur la ligne correspondante en indiquant le nombre de jours approprié. Inscrire un seul chiffre, ne pas inscrire d’intervalle.

1

Au cours des trois derniers mois, pendant combien de jours avez-vous été absent(e) du travail ou de l’école en raison de vos maux de tête?

jours

2

Au cours des trois derniers mois, pendant combien de jours votre productivité au travail ou à l’école a-t-elle été réduite de moitié ou plus en raison de vos maux de tête? (N’incluez pas les jours d’absence indiqués à la question 1.)

jours

3

Au cours des trois derniers mois, pendant combien de jours avez-vous été incapable d’effectuer des travaux domestiques en raison de vos maux de tête?

jours

4

Au cours des trois derniers mois, pendant combien de jours votre capacité à effectuer des travaux domestiques a-t-elle été réduite de moitié ou plus en raison de vos maux de tête? (N’incluez pas les jours d’incapacité indiqués à la question 3.)

jours

5

Au cours des trois derniers mois, pendant combien de jours avez-vous renoncé à des activités familiales, sociales ou de loisirs en raison de vos maux de tête?

jours


Faire le total des questions 1 à 5 :_________
On détermine 4 grades, soit : Grade I : 0-5, Grade II : 6-10, Grade III: 11 à 20, Grade IV : 21 et plus. On estime qu’une attention particulière doit être apportée aux patients des grades III et IV.
Your rating:   TOTAL:
 

jours


A

Au cours des trois derniers mois, pendant combien de jours avez-vous eu mal à la tête? (Si un mal de tête a duré plus d’une journée, comptez chaque jour.)

jours

B

Sur une échelle de 0 à 10, à quel point ces maux de tête ont-ils, en moyenne, été douloureux? (0 = aucune douleur et 10 = douleur la plus intense qui soit)

       

Grade

Definition

Score

I

Minimal or infrequent disability

0-5

II

Mild or infrequent disability

6-10

III

Moderate disability

11-20

IV

Severe disability

21+

 

[Retour page d’accueil]
[Retour à la page précédente]