"Pour la lutte contre la douleur dans l'Océan Indien"
CONSULTATION CEPHALEES
GHSR ST PIERRE
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                                                                                   Date __ / __ / __

 

Vos caractéristiques

 

1) Quel âge avez-vous ? …………………………………………………..

 

2) Sexe : M ð  F ð

 

3) Quelle est votre situation professionnelle ?

            En activité professionnelle        ð

Sans activité professionnelle     ð

            En recherche d’emploi ð

            Etudiant                                   ð

            Retrait頠                                 ð

 

Le diagnostic de vos maux de tête

 

1) Avez-vous des crises de maux de tête entre lesquelles vous ne souffrez pas ?

            Non     ð ® ne répondez pas aux questions suivantes        

Oui      ð ® poursuivez le questionnaire

 

2) Sans traitement, quelle est la durée habituelle de vos crises de maux de tête ?

            < 4h                 ð

            4h-24h             ð

            24h-48h           ð

            48h-72h           ð

            >72h                ð

 

3) Pendant vos crises, les maux de tête

            sont-ils localisés à un seul côté ?                                              Oui ð   Non ð

            sont-ils perçus comme du « sang qui bat dans la tête » ?          Oui ð   Non ð

            sont-ils modérés à sévères ?                                                    Oui ð   Non ð

            sont-ils aggravés par le fait de monter des escaliers ?   Oui ð   Non ð

 

4) Pendant vos crises, les maux de tête s’accompagnent-ils :

            d’une envie de vomir et/ou de vomissements ?             Oui ð   Non  ð

d’une gêne au bruit et à la lumière ?                                         Oui ð   Non  ð

 

5) Avez-vous présentez au moins cinq crises dans votre vie ?   Oui ð   Non  ð

 

 

 


                                   Date __ / __ / __

 

Remplir votre agenda durant le mois précédant votre consultation

 

Jour du mois

Jours avec céphalée

Cocher les cases

Intensité de la

douleur

L, M ou S *

Médicament(s) pris

Durée de la crise

En heures

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

3

 

 

 

 

4

 

 

 

 

5

 

 

 

 

6

 

 

 

 

7

 

 

 

 

8

 

 

 

 

9

 

 

 

 

10

 

 

 

 

11

 

 

 

 

12

 

 

 

 

13

 

 

 

 

14

 

 

 

 

15

 

 

 

 

16

 

 

 

 

17

 

 

 

 

18

 

 

 

 

19

 

 

 

 

20

 

 

 

 

21

 

 

 

 

22

 

 

 

 

23

 

 

 

 

24

 

 

 

 

25

 

 

 

 

26

 

 

 

 

27

 

 

 

 

28

 

 

 

 

29

 

 

 

 

30

 

 

 

 

31

 

 

 

 

 

* Intensité de la douleur :

            L : Légère           M : Modérée            S : Sévère


                       Date __ / __ / __

 

Veuillez compléter les trois questionnaires suivants dans la semaine précédant votre consultation, afin d’évaluer le retentissement émotionnel et fonctionnel de vos migraines.

 

ECHELLE HAD

 

Les médecins savent que les émotions jouent un rôle important dans la plupart des maladies. Si votre médecin est au courant des émotions que vous éprouvez, il pourra mieux vous aider. Ce questionnaire a été conçu de façon à permettre à votre médecin de se familiariser avec ce que vous éprouvez vous‑même sur le plan émotif.

Ne faites pas attention aux chiffres et aux lettres imprimés à gauche du questionnaire.

Lisez chaque série de questions et soulignez la réponse qui exprime le mieux ce que vous avez éprouvé au cours de la semaine qui vient de s’écouler.

Ne vous attardez pas sur la réponse à faire, votre réaction immédiate à chaque question fournira probablement une meilleure indication de ce que vous éprouvez, qu’une réponse longuement méditée.

 

Actuellement, vous sentez-vous tendu ou énervé ?

            3          la plupart du temps

2          souvent

1          de temps en temps

0          jamais

Actuellement, avez-vous toujours autant de plaisir à faire les choses qui vous plaisent ?

0                                oui, toujours

1                                le plus souvent

2                                de plus en plus rarement

3                                tout est plus difficile

Actuellement, avez-vous une sensation de peur, comme si quelque chose d’horrible allait vous arriver ?

3          oui, très nettement

2          oui, mais ce n’est pas trop grave

1          un peu, mais cela ne vous importe pas

0          pas du tout

Actuellement, savez-vous rire et voir le bon côté des choses ?

0                                     toujours autant

1                                     plutôt moins

2                                     nettement moins

3                                     plus du tout

Actuellement, vous faites-vous souvent du souci ?

3          très souvent

2          assez souvent

1          occasionnellement

0          très occasionnellement

Actuellement, vous sentez-vous heureux ?

3                 jamais

2                 pas souvent

1                 quelquefois

0                 la plupart du temps


                                  

 

Actuellement, pouvez-vous rester tranquillement assis à ne rien faire et           vous sentir heureux ?

0          oui, quoi qu’il arrive

1          oui, en général

2          rarement

3          jamais

Actuellement, vous sentez-vous ralenti ?

3                 pratiquement tout le temps

2                 très souvent

1                 quelquefois

0                 pas du tout

Actuellement, éprouvez-vous des sensations d’angoisse et avez-vous une boule dans la gorge ou l’estomac noué ?

0          jamais

1          parfois

2          assez souvent

3          très souvent

Actuellement, avez-vous perdu l’intérêt pour votre apparence ?

3                 totalement

2                 vous n’y faites plus attention

1                 vous n’y faites plus assez attention

0                 vous y faites attention comme d’habitude

Actuellement, avez-vous la bougeotte et n’arrivez pas à tenir en place ?

3          oui, c’est tout à fait le cas

2          un peu

1          pas tellement

0          pas du tout

Actuellement, envisagez-vous l’avenir avec optimisme ?

0                 comme d’habitude

1                 plutôt moins qu’avant

2                 beaucoup moins qu’avant

3                 pas du tout

Actuellement, éprouvez-vous des sensations soudaines de panique ?

3          très souvent

2          assez souvent

1          rarement

0          jamais

Actuellement, vous intéressez-vous à la lecture d’un bon livre ou à un bon programme radio ou de télévision ?

0                 souvent

1                 assez souvent

2                 rarement

3                 pratiquement jamais

————-

D    A

 

 

 

          

 

ECHELLE HIT-6

 

Lorsque vous avez des maux de tête, la douleur est-elle intense ?

Jamais ٱ            Rarement ٱ       De temps en temps ٱ         Très souvent ٱ          Tout le temps ٱ

 

Votre capacité à effectuer vos activités quotidiennes habituelles, y compris les tâches ménagères, le travail, les études ou les activités avec les autres, est-elle limitée à cause de vos maux de tête ?

Jamais ٱ            Rarement ٱ       De temps en temps ٱ         Très souvent ٱ          Tout le temps ٱ

 

Lorsque vous avez des maux de tête, souhaiteriez-vous avoir la possibilité de vous allonger ?

Jamais ٱ            Rarement ٱ       De temps en temps ٱ         Très souvent ٱ          Tout le temps ٱ

 

Au cours de ces 4 dernières semaines, vous êtes vous senti(e) trop fatigué(e)  pour travailler ou effectuer vos activités quotidiennes à cause de vos maux de tête ?

Jamais ٱ            Rarement ٱ       De temps en temps ٱ         Très souvent ٱ          Tout le temps ٱ

 

Au cours de ces 4 dernières semaines, avez-vous éprouvé un sentiment de « ras-le-bol » ou d’agacement à cause de vos maux de tête ?

Jamais ٱ            Rarement ٱ       De temps en temps ٱ         Très souvent ٱ          Tout le temps ٱ

 

Au cours de ces 4 dernières semaines, votre capacité à vous concentrer sur votre travail ou vos activités quotidiennes a-t-elle été limitée à cause de vos maux de tête ?

Jamais ٱ            Rarement ٱ       De temps en temps ٱ         Très souvent ٱ          Tout le temps ٱ

                        ٱ

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