"Pour la lutte contre la douleur dans l'Océan Indien"
CONSULTATION DOULEUR CHD Félix GUYON
QUESTIONNAIRE PREALABLE
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Vous souffrez d’une douleur chronique ou rebelle, et votre médecin vous a proposé de prendre rendez-vous à la Consultation Douleur. Cette démarche nécessitera votre participation active.

Des causes et des mécanismes divers peuvent être à l’origine de la douleur. Ses conséquences aussi, sont multiples.

C’est pourquoi la Consultation Douleur est pluridisciplinaire, regroupant différents spécialistes, médicaux et paramédicaux. Cette première consultation est donc une consultation d’orientation. 

Selon les cas, des traitements médicamenteux ou non médicamenteux,  pourront  vous être proposés.

L’origine de cette douleur a peut-être déjà été identifiée à l’examen clinique, et/ou par des explorations complémentaires (radiographies, prise de sang, etc…), dont les comptes rendus ou les résultats nous seront utiles.

Vous avez sans doute déjà bénéficié de plusieurs traitements, mais votre douleur persiste. Il s’agit donc d’un problème complexe, et il n’y a pas de solution « toute faite ». Cependant, il est possible d’être soulagé d’une douleur chronique, même ancienne,

Pour nous permettre de mieux comprendre  l’histoire de votre douleur, nous vous serons reconnaissants de remplir attentivement ce questionnaire, seul ou avec l’aide de votre médecin.

Le jour de la consultation, n’oubliez pas de rapporter ce questionnaire rempli, ainsi que tous vos  examens complémentaires (radiographies…), comptes rendus de consultations, d’hospitalisations, d’expertises, opératoires…

Merci pour votre aide.

*Les réponses à ce questionnaire sont confidentielles, soumises au secret médical

 

NOM :                                             PRENOM :

 

DATE DE NAISSANCE :

 

SITUATION SOCIO PROFESSIONNELLE ET FAMILIALE :

 

    · Etes-vous :                                                  · Avez-vous des enfants ? :

         marié                                                 non

         célibataire                                        oui, combien ?

         divorcé  

         veuf  

         autre  situation :

     · Vivez-vous :

         seul  

         avec votre conjoint  

         avec vos enfants  

         autre :

     · Vos parents sont-ils vivants ?       mère :        oui      non              

                                                                  père :         oui      non                        

     · Combien de frères et de sœurs avez-vous ?

     · Quel est votre niveau d’étude ? 

·        Quelle est votre profession ? 

·        Et celle de votre conjoint ? 

Etes-vous actuellement en arrêt de travail ? 

  oui                    non 

Si oui, depuis combien de temps ?

Votre arrêt fait-il suite à un accident du travail ? 

  oui                   non 

Pensez-vous reprendre votre travail au même poste ? 

                                                                             oui                   non

Ou envisagez-vous un reclassement professionnel ? 

                                                                             oui                   non

Etes-vous au chômage ?                                   oui                   non   

Etes-vous en invalidité ?                                 oui,       %        non

Percevez-vous des indemnités journalières ?     

  oui                    non

Si oui, nom de l’allocation :

Votre indemnisation tient-elle compte de votre douleur ?

  oui                   non

Pensez-vous que cette pension doit être réévaluée ? 

                                                                             oui                   non

Percevez-vous une pension pour une autre raison ? 

  oui                   non

         Laquelle ?

Etes-vous en litige avec la Sécurité Sociale ou avec une assurance ? 

                                                                             oui                   non

Attendez-vous une expertise ou un jugement ?    

  oui                   non

RENSEIGNEMENTS MEDICAUX :

· Motif de consultation et diagnostic présumé :

· Antécédents :

 

 

 

 

– tabac                        lesquels ? 

 

· Avez-vous déjà consulté un médecin spécialiste de la douleur ,

un neurologue , un rhumatologue , un psychiatre   ou un psychologue ?

· Traitements :  – déjà effectués :

 

Traitement actuel (contre la douleur et autre en précisant le nom des médicaments et leur dose).

 

 

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