CONSULTATION SUIVI DOULEUR :                        Date :

 

 

 

 

Nom :                                               Prénom :

 

 

 

 

Soulagé :        légèrement                moyennement                       beaucoup                  …..%

 

Non soulagé :                                    même niveau                aggravé

 

Evènements nouveaux :

 

Intensité actuelle :                EN                              EVS                            EVA                HAD

 

Evolution :

 

–     localisation

 

–         irradiation

 

–         symptômes associés

 

–         sommeil

 

–         tolérance traitement  

 

Observation :

 

 

 

 

 

Conclusions des examens ou consultations spécialisées :

 

 

 

 

 

 

 

 

SYNTHESE :

 

EXAMENS PROPOSES :

 

TRAITEMENT PROPOSE :

 

 

 

 

 

 

 

DATE DE PROCHAINE CONSULTATION :