"Pour la lutte contre la douleur dans l'Océan Indien"

GROUPE HOSPITALIER SUD REUNION

 

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CONSULTATION DOULEUR CHRONIQUE REBELLE

 

DEMANDE DE CONSULTATION

 
   

 

 

Docteur Céline JURET – Algologue

Docteur DEDIEGO Emmanuelle – A lgologue

Docteur Frédérique MOHY – Algologue

Docteur Nicole DAMBREVILLE – Unité de Soins Palliatifs                                             Date :   

Docteur Françoise DARCEL – Neurologue

Docteur Eric BOUQUILLARD – Rhumatologue

Docteur Ludovic CHRISTEN – Psychiatre

Docteur Chantal DEDUYER – Sophrologue

A L’ATTENTION DU MEDECIN TRAITANT :

POUR LE BON DEROULEMENT DE LA CONSULTATION MERCI DE BIEN REMPLIR LES DIFFERENTES PARTIES DU FORMULAIRE ET DE NOUS FAIRE PARVENIR TOUS LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES DEJA EFFECTUES (examens radiologiques, comptes rendus des précédentes consultations de spécialistes…)

 

Nom du patient :                                                         Prénoms :

 

Date de naissance :                                          Numéros de tél. ou portable :

Médecin traitant :                                                         Numéros de tél. :        

Médecins spécialistes :                                    Numéros de tél. :         FAX :

 

MOTIF de la consultation et diagnostic présumé :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ANTECEDENTS :

Médicaux :

 

Chirurgicaux :

 

Obstétricaux :

 

Allergiques :


Examens complémentaires déjà réalisés :

 

 

 

 

Traitements déjà essayés :

 

 

 

 

Traitement en cours :

 

 

 

 

· Le patient a t-il déjà consulté un médecin spécialiste de la douleur ? oui — non
· A t-il consulté un psychiatre ou un psychologue ? oui — non
· Arrêt de travail ? oui — non Combien de temps ?
· Accident de travail ? oui — non
· Chômage ? oui — non
· Invalidité ? oui — non
· Litige avec la Sécurité Sociale ou une assurance ? oui — non
· Y a t-il eu une expertise ou un jugement ? oui — non

Nom du médecin :                            Date du rendez-vous :


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