"Pour la lutte contre la douleur dans l'Océan Indien"

DOULEUR DU RACHIS: AUTO-QUESTIONNAIRE DE DALLAS (D.R.A.D.)

version française validée par la Section Rachis de la S.F.R.

 

NOM:

PRÉNOM:

SEXE: F ¨ M ¨

DATE:

 A lire attentivement: ce questionnaire a été conçu pour permettre à votre médecin de savoir dans quelle mesure votre vie est perturbée par votre douleur. Veuillez répondre personnellement à toutes les questions en cachant vous-même les réponses. Pour chaque question, cochez en mettant une croix (X) à l’endroit qui correspond le mieux à votre état sur la ligne continue (de 0 % à 100, chaque extrémité correspondant à une situation extrême).

1.La douleur et son intensité :

Dans quelle mesure avez-vous besoin de traitements contre la douleur pour vous sentir bien?
0 % ——————————————————————————————————————100%.
 

pas du tout                                                   parfois                                           tout le temps

 

 

 

 

 

 

 

2. Les gestes de la vie quotidienne :

Dans quelle mesure votre douleur perturbe-t-elle les gestes de votre vie quotidienne (sortir du lit, sa brosser les
dents, s’habiller, etc ) ?

0 % ——————————————————————————————————————100%.
 

peu                                                                   moyen                                              beaucoup

 

 

 

 

 

 

 

3. La possibilité de soulever quelque chose:

Dans quelle mesure êtes-vous limité(e) pour soulever quelque chose ?

0 % ——————————————————————————————————————100%.
 

pas du tout                                                   moyen                      je ne peux rien soulever 

  

  

  

  

  

  

 

4. La marche :

Dans quelle mesure votre douleur limite-elle maintenant votre distance de marche par rapport à celle que
vous pouviez parcourir avant votre problème de dos ?
 

0 % ——————————————————————————————————————100%
 

pas du tout                                                   parfois                                           tout le temps

 

 

 

 

 

 

  1. La position assise :

Dans quelle mesure votre douleur vous gêne-t-elle pour rester assis(e) ?
pas du tout moyennement je ne peux pas rester

0 % ——————————————————————————————————————100%
 

pas du tout                                                   parfois                                           tout le temps

 

 

 

 

 

 

 

6. La position debout :

Dans quelle mesure votre douleur vous gêne-t-elle pour rester debout de façon prolongée ?
pas du tout moyennement je ne peux pas rester debout
 
 

0 % ——————————————————————————————————————100%
 

pas du tout                                                   parfois                                           tout le temps

 

 

 

 

 

 

 

7. Le sommeil :

Dans quelle mesure votre douleur gène-t-elle votre sommeil ?
pas du tout moyennement je ne peux pas dormir du tout

0 % ——————————————————————————————————————100%
 

pas du tout                                                   parfois                                           tout le temps

 

 

 

 

 

 

 

 

Total x 3 = ————% de répercussion sur les activités quotidiennes

8. Activité sociale :

Dans quelle mesure votre douleur perturbe-t-elle votre vie sociale (danser, jeux et divertissements, repas ou soirées entre amis, sorties, etc….) ?

pas du tout moyennement je n’ai plus aucune activité sociale

0 % ——————————————————————————————————————100%
 

pas du tout                                                   parfois                                           tout le temps

 

 

 

 

 

 

 

9. Les déplacements en voiture:

Dans quelle mesure la douleur gêne-t-elle vos déplacements en voiture ?
pas du tout moyennement je ne peux me déplacer en voiture

(je me déplace comme avant)

0%( )100%
 

pas du tout                                                   parfois                                           tout le temps

 

 

 

 

 

 

 

10. Les activités professionnelles

Dans quelle mesure votre douleur perturbe-t-elle votre travail ?
pas du tout moyennement je ne peux pas travailler

0 % ——————————————————————————————————————100%
 

pas du tout                                                   parfois                                           tout le temps

 

 

 

 

 

 

 
Total x 5 = ————% de répercussion sur le rapport activités professionnelles / loisirs

 

11. L’anxiété / Le moral:

Dans quelle mesure estimez-vous que vous parvenez à faire face à ce que l’on exige de vous ?

0 % ——————————————————————————————————————100%
 

pas du tout                                                   parfois                                           tout le temps

 

 

 

 

 

 

 

12. La maîtrise de soi :

Dans quelle mesure estimez-vous que vous arrivez à contrôler vos réactions émotionnelles ?
je les contrôle entièrement moyennement je ne les contrôle pas du tout

0 % ——————————————————————————————————————100%
 

pas du tout                                                   parfois                                           tout le temps

 

 

 

 

 

 

 

13. La dépression

Dans quelle mesure vous sentez-vous déprimé(e) depuis que vous avez mal ?

0 % ——————————————————————————————————————100%
 

 

 

 

 

 

 

 

 

Total x 5 = ————% de répercussion sur le rapport anxiété / dépression

 

14. Les relations avec les autres :

Dans quelle mesure pensez -vous que votre douleur a changé vos relations avec les autres ?

0 % ——————————————————————————————————————100%
 

pas du tout                                                   parfois                                           tout le temps

 

 

 

 

 

 

 

15. Le soutien dans la vie de tous les jours :

Dans quelle mesure avez-vous besoin du soutien des autres depuis que vous avez mal (travaux domestiques, préparation des repas, etc…)
 

0 % ——————————————————————————————————————100%
 

aucun soutien nécessaire                                                               soutien permanent 

 

 

 

 

 

 

 

16. Les réactions défavorables des proches

Dans quelle mesure estimez-vous que votre douleur provoque, chez vos proches, de l’irritation, de l’agacement, de la colère à votre égard ?

pas du tout parfois tout le temps
0%( )100%
 

  

  

  

  

  

  

  

  

 

 

Total x 5 = ————% de répercussion sur la sociabilité

 

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