"Pour la lutte contre la douleur dans l'Océan Indien"

Place de la chirurgie dans la prise en charge palliative
des métastases rachidiennes.

17 novembre 2008

Auteur: E.Bord, S. Lebouvier-Sadot*, K.Buffenoir-Billet, T.Riem, O.Hamel, R.Robert, Service de Neurotraumatologie, CHR Nantes – *CRLCC Nantes

La présence de métastases osseuses rachidiennes d’une pathologie néoplasique traduit une extension de la maladie pour laquelle un traitement curateur définitif n’est le plus souvent plus réalisable. Il n’en reste pas moins que l’espérance de vie de ces patients peut être variable allant de quelques mois àplusieurs années. Ainsi nous sommes de plus en plus souvent confrontés àdes patients porteurs de métastases rachidiennes pour lesquelles une prise en charge chirurgicale spécifique active voire agressive est nécessaire afin d’améliorer non seulement le confort de survie mais aussi sa durée.

Le rachis correspond àla superposition d’éléments vertébraux au sein desquels vont cheminer la moelle épinière puis àpartir de la première vertèbre lombaire, les racines de la queue de cheval.

Les trois rôles principaux de la colonne vertébrale associent soutien et maintien de la station érigée, protection des structures neurologiques au sein du canal rachidien et adaptation àl’environnement (alerte et mobilité).

Sachant que l’os est le troisième site métastatique en fréquence après le poumon et le foie, on comprend aisément la fréquence des atteintes vertébrales. Les conséquences de ces atteintes vont être comme pour les os longs, la survenue de douleurs (75 % des cas), de fractures pathologiques responsables d’instabilitéet de compression des structures neurologiques, voire d’envahissement compressif de l’espace épidural pouvant entraîner une authentique para ou tétraplégie.

Figure 1 : Métastases osseuses vertébrales au scanner

Les complications neurologiques par compression médullaire surviennent dans environ 15 % des métastases rachidiennes, récidivantes dans 10 % des cas malgréle traitement et, lorsque la paraplégie est installée de façon définitive, l’espérance de vie est réduite de façon drastique sans parler du confort de survie (douleurs, problèmes cutanés, troubles neurologiques…).

A noter que 70 % de ces atteintes neurologiques se situent au niveau thoracique moyen compte tenu àcet étage du rétrécissement canal rachidien et de la vascularisation «précaire»de la moelle épinière.

Fort de ces constatations, on en vient donc àproposer une chirurgie rachidienne de ces métastases dans trois cas de figures et en l’absence d’alternative thérapeutique médicale:

– douleurs, instabilitéréelle ou potentielle, signes ou menaces neurologiques

DOULEURS

Les douleurs sont liées àl’envahissement tumoral osseux et/ou àl’instabilitévertébrale conséquences de la lyse osseuse et des fractures pathologiques.

Elles peuvent aussi résulter d’un mécanisme de compression neurologique(douleurs radiculaires lésionnelles ou d’origine cordonnale postérieure)

INSTABILITE

La stabilitédu rachis repose en neurotraumatologie sur le concept des 3 colonnes de Denis.

– Colonne antérieur:

– Partie antérieur du corps vertébral

– Partie antérieur du disque

– Ligament vertébral commun antérieur

– Colonne moyenne:

– Mur vertébral postérieur

– Ligament vertébral commun postérieur

– Partie postérieur du disque

 

– Colonne postérieur:

– Arc osseux postérieur (pédicules, lames, apophyses articulaires, épineuses, transverses)

– Complexe ligamentaire postérieur

On parlera d’instabilitélorsque l’affaissement du corps  vertébral est supérieur à50 % de la hauteur vertébrale et ou cyphose lésionnelle supérieure à30 % au niveau thoracique ou lombal. Au niveau cervical la situation est souvent criante d’emblée imposant une prise en charge rapide.

Ces critères ne peuvent malheureusement pas toujours s’appliquer dans un contexte néoplasique du fait de la dissémination et de la topographie des lésions.

Les autres facteurs prédictifs d’instabilitéspécifiques du rachis métastatique sont:

–     l’atteinte du mur postérieur, le respect de la corticale osseuse àce niveau étant un élément clef de la stabilité.

–     la subluxation vertébrale.

                             

            Figure 2 : Instabilitéavec subluxation cervicale haute d’origine métastatique

                             

–     la diminution de la densitéminérale osseuse

–     l’atteinte des pédicules àl’étage lombaire et àla charnière thoraco-lombaire

–     l’atteinte de l’articulation costo-vertébrale àl’étage thoracique, le gril costal exerçant un important rôle de soutien

–     Outre la présence de douleurs, cette instabilitémenace voire lèse les structures intracanalaires et peut entrainer des déficits neurologiques

–     On parlera d’instabilitépotentielle lorsque la lyse osseuse vertébrale est majeure alors que la statique rachidienne sur les radiographies apparaît encore conservée.

 SIGNES NEUROLOGIQUES

         Ils vont de la douleur lésionnelle radiculaire àla para ou tétraplégie complète oùil est malheureusement trop tard. Leur intensitépeut être quantifiée au niveau médullaire par le score de Frankel.

Figure 3 : Score de Frankel

 

L’important est de dépister le plus tôt possible les patients àrisque, àsavoir ceux qui présentent une instabilitévertébrale et/ou une compression ostéoépidurale des structures neurologiques.

On ne peut donc qu’insister sur l’importance du diagnostic le plus précoce possible ainsi que du suivi rachidien systématique.

 Le diagnostic est bien entendu clinique s’attachant àla recherche de signes d’appel (douleurs, signes neurologiques) mais aussi paraclinique, la place de l’I.R.M est primordiale et doit être orientée en fonction des données cliniques.

 L’apport diagnostique, quant àla stabilitérachidienne, des radiographies standards est capital.

 Le scanner permet une meilleure étude de la lyse osseuse.

 Il s’agit parfois d’une urgence neurochirurgicale afin d’éviter l’installation d’un déficit définitif et ce lorsque l’atteinte neurologique est sévère ou évolutive.

 

Les techniques chirurgicales utilisables sont multiples àadapter àcharque cas et jamais sans risques:

La chirurgie va permettre de décomprimer les structures neurologiques  et/ou de stabiliser le rachis, limitant ainsi les douleurs et les signes neurologiques voire prévenant leur survenue améliorant ainsi de fait la qualitéde survie et bien souvent sa durée.

La laminectomie décompressive simple en cas de compression sans instabilitéassociée. Ce type d’intervention a son efficacitémaximale quand la compression neurologique est postérieure et bien sur  quand le déficit est incomplet. Le risque spécifique de ce geste est liéàla survenue d’un hématome épidural compressif postopératoire aggravant le déficit et justifiant une reprise chirurgicale urgente. Il est favorisépar le caractère hyper vasculariséde certaines métastases, notamment celles résultants des cancers du rein.

Figure 4 : Compression médullaire postérieure sans instabilitéàl’IRM (indication de laminectomie simple).

Lorsque la compression s’associe àune instabilitévertébrale, si l’état général du patient le permet, on réalisera en complément de la laminectomie une ostéosynthèse rachidienne postérieure le plus souvent àl’étage thoraco-lombaire. A l’étage cervical, l’instrumentation pourra être postérieure ou antérieure, déterminée en fonction des caractéristiques lésionnelles avec en cas d’abord antérieur, une décompression médullaire réalisée par corporectomie.

Figure 5 : Compression médullaire en T9 avec instabilité: Ostéosyntèse antérieure et postérieure avec laminectomie.

En cas d’instabilitéréelle ou potentielle, l’utilisation de techniques per-cutanées de stabilisation (vertébroplastie et cyphoplastie) s’avère très intéressante permettant grâce àun geste peu agressif de soulager efficacement les patients et de consolider le rachis. La vertébroplastie consiste en l’injection de ciment chirurgical basse viscositédans le corps vertébral, son risque principal étant dominépar les fuites de ciment pouvant etre responsables de compressions neurologiques ou d’emboles pulmonaires. La cyphoplastie utilise du ciment haute viscositéaprès «dilatation»et création de logettes au sein du corps vertébral limitant ainsi au maximum le risque de fuites mais son utilisation est limitée par son cout. Toutefois, une chirurgie plus classique (ostéosynthèse) est parfois nécessaire.

Figure 6 : Schéma explicatif de la technique de cyphoplastie

Enfin lorsque qu’ il existe une compression avec instablité et que une piètre qualité osseuse  rend non envisageable une ostéosynthèse, on peut associer laminectomie et vertébro ou cyphoplastie.

Dans tous les cas, sauf peut-être en urgence, les indications doivent être discutées de façon multidisciplinaire, tenir compte de l’âge, de l’état général, du primitif, des modalités d’installation et de l’importance de l’atteinte neurologique.

L’information du patient et de son entourage reste capitale quant aux risques, moyens et bénéfices attendus (douleurs, statut neurologique) de la prise en charge chirurgicale.

Conduite à tenir pratique

La question préalable qu’il va falloir se poser est de savoir si l’abstention ou la   temporisation chirurgicale est possible, et quels sont les autres modalités thérapeutiques envisageables. Cela va dépendre de la stabilité du rachis, de la présence ou non d’une atteinte neurologique et de son intensité.

Ainsi, en cas de souffrance neurologique sévère(Frankel A, B ou C) ou rapidement évolutive, une chirurgie de décompression rapide voire en urgence éventuellement associée à une stabilisation vertébrale est requise. Toutefois, l’existence d’un déficit complet à tous les modes d’origine médullaire est de mauvais pronostic.

Lorsque l’atteinte neurologique est discrète ou absente (Frankel D ou E), et qu’il n’y a pas d’instabilité, la priorité est au traitement médical (Biphosphonates, radiothérapie, chimiothérapie, antalgiques). Néamoins, si les douleurs restent invalidantes, les techniques percutanées (vertébroplastie et cyphoplastie) se révèlent intéressantes efficaces et peu aggressives.

C’est dans les autres cas de figures (instabilité isolée ou associée à une atteinte neurologique discrète) que la concertation pluri-disciplinaire prend tout son sens, débouchant le plus souvent sur une prise en charge thérapeutique panachée et graduée. Le score de Tokuhashi s’avère alors utile.

De manière plus synthétique, on peut proposer l’organigramme suivant dans la prise en charge des métastases osseuses rachidiennes.

Figure 7 : Organigramme décisionnel devant la découverte d’une lésion rachidienne.

Une TDM centrée et une IRM pan-rachidienne permettent d’évaluer la stabilité du rachis et l’extension tumorale. Une lésion instable sera traitée, après avis chirurgical, médicalement ou chirurgicalement puis systématiquement irradiée. Une lésion stable bénéficiera après mise en route d’un traitement par bisphosphonates d’une prise en charge complémentaire adaptée à l’histologie du primitif, l’état général du patient et sa symptomatologie douloureuse. Le traitement local dépend de la radiosensibilité escomptée et du type de lésions osseuses

Figure 8 et 9 : Le score de Tokuhashi  (ou score simplifié par Tomita) peut orienter la prise de décision. Ce score est basé sur l’état général du patient, l’extension métastatique, le type histologique du primitif et l’atteinte neurologique.

CONCLUSION

Il est impératif que la prise en charge des métastases osseuses rachidiennes s’intégre dans un cadre mullti-disciplinaire associant oncologues, radiothérapeuthes, medecins «supportifs», radiologues et chirurgiens. Elle doit être la plus précoce possible pour permettre une amélioration de la qualité de vie des patients (douleurs, signes neurologiques) ainsi que de la durée de survie (une paraplégie non régressive d’origine néoplasique réduit de 90% l’esperance de vie de ces patients). Le suivi rapproché des patients à risques est capital limitant les prises en charge en urgence avec des résultats  plus aléatoires.

Les indications sont bien entendu à moduler en fonction du pronostic et de l’état général et doivent donc être raisonnables et raisonnées.

Dans tous les cas il est important d’informer le patient des objectifs de la prise en charge, de son caractère non curateur de la maladie, des risques infectieux et surtout neurologiques (hématome épidural compressif post-opératoire) et de l’effet attendu sur les douleurs.

C’est dans cet état d’esprit que depuis près de deux ans nous avons mis en place, avec nos confrères du centre René Gauducheau (CRLCC de Nantes) et les radiologues du CHR de Nantes, une consultation couplée à une réunion de concertation pluridisciplinaire portant sur le rachis tumoral métastatique. Outre la rationalisation et la prise en charge plus précoce des patients, cela a permis l’élaboration d’un référentiel de prise en charge des métastases osseuses (Dr  Sophie LEBOUVIER-SADOT) 

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30 Lebouvier-Sadot,S, Guide pratique de prise en charge des métastases osseuses(à paraître)

http://www.unilim.fr/campus-neurochirurgie/article.php3?id_article=34&var_recherche=m%E9tastases+rachidiennes


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