"Pour la lutte contre la douleur dans l'Océan Indien"

 

 

QUESTIONNAIRE – DOULEUR

[Retour page d’accueil]
[Imprimer ce document]
[Retour à la page précédente]

 

(Veuillez écrire en majuscule)

 

 

 

DATE :

 

NOM :

 

PRENOM :

 

NOM DE JEUNE FILLE :

 

SEXE :

 

DATE DE NAISSANCE :

 

LIEU DE NAISSANCE :

 

NATIONALITE :

 

ORIGINE DES PARENTS :

 

LANGUE MATERNELLE :

 

LANGUE LA MIEUX PARLEE ACTUELLEMENT :

 

PROFESSION :

 

PROFESSION DU CONJOINT :

 

VOUS ETES :             Célibataire              En concubinage                  Divorcé(e)

                                   Marié(e)                Séparé(e)                       Veuf (ve)   

 

NOMBRE D’ENFANTS :

 

NOMBRE DE PERSONNES HABITANT SOUS VOTRE TOIT (vous y compris) :

 

ADRESSE :

 

TEL :

 

N° de Sécurité Sociale :

 

 

 

 

 

 

1 – Localisation de la douleur

 

            Sur le dessin ci-dessous :

·        hachurez (/////) la zone douloureuse

·        mettez une croix (X) dans la région la plus douloureuse

·        indiquez par les flèches ( Ú ) le trajet des irradiations

 

 

 

2. Comment décrivez-vous vos douleurs ? (soulignez ce qui convient)

 

            Frémissement                                                  fatigante

            Pulsation                                                         épuisante

            Palpitation                                                      

            Battement                                                       écoeurante

            Martèlement                                                    suffocante

            Cognement

                                                                                  inquiétante

            Elançante                                                        angoissante                                         

            En éclair                                                          terrifiante          

            Lancinante                                                      éprouvante

 

                                                                                  

 

Fourmillante                                                     pénible

            Perçante                                                         cruelle

            Perforante                                                       inhumaine

            En poignard                                                     tuante

           

            Coupante                                                         déprimante

            Tranchante                                                      anéantissante

            Lacérante

                                                                                  ennuyante

            Pincement                                                       contrariante

            Pression                                                          affligeante

            Crampe                                                           harassante

            Rongement                                                      insupportable

            Ecrasement

                                                                                  diffusante

            Tiraillement                                                     irradiante

            Traction                                                          pénétrante

            Torsion                                                            transperçante

 

            Chaleur                                                           engourdissement

            Cuisson                                                           serrement

            Brûlure, eau bouillante                                      étirement

            Brûlure, fer chaud                                            arrachement

                                                                                   déchirement

            Picotement

            Démangeaison                                                 froid

            Irritation                                                          gel

            Inflammation                                                   congélation

 

            Sourde                                                             énervante

            Diffuse                                                            décourageante

            Localisée                                                         affreuse

            Claire                                                              épouvantable

            Vive                                                                torturante

 

            Sensibilité

            Raidissement

            Eraflement

            Fissuration

 

 

 

Pour les questions 3 à 9, veuillez à chaque fois, ne donner qu’une seule réponse

 

3- La douleur est présente depuis :

 

            quelques  jours 

            quelques semaines

            quelques mois   

            plus de six mois

            plus d’une année

            quelques années

 

4- La douleur est :

 

            sans importance 

            facilement supportable

            moyennement supportable

            insupportable

 

5- La douleur depuis le début :

 

            a augmenté

            a diminué

            est restée semblable

 

6- Quelle est la fréquence de vos douleurs ?

 

            sans interruption

            une fois par jour

            plus d’une fois par jour

            une fois par semaine

plus d’une fois par semaine

            moins d’une fois par semaine

            variable

 

 

 

 

7- Combien de temps dormez-vous ?

 

            plus de 8 heures

            entre 5 et 8 heures

            entre 2 et 5 heures

            entre 1 et 2 heures

            moins d’une heure

 

 

8- Combien de temps durent vos douleurs ?

 

            constantes

            quelques secondes

            quelques minutes

            quelques heures

            plusieurs jours

            plusieurs semaines

            variable

 

 

9- Depuis quand ne travaillez-vous plus en raison de vos douleurs ?

 

            – je travaille toujours

            – je ne travaille plus depuis :  1 semaine

                                                           1 mois

                                                           3 mois

                                                           6  mois

                                                           1 an

                                                           Plus d’1 an

 

 

 

 

 

 

 

 

Pour les questions 10 à 18, plusieurs réponses sont possibles

           

 

10- Par quels médecins avez-vous été examiné et/ou traité ?

 

ophtalmologue                                                                 rhumatologue

oto-rhino-laryngologue                                                     gastro-entérologue

dentiste                                                                            urologue

chirurgien maxillo-facial                                                    endocrinologue

neurochirurgien                                                                radiologue

chirurgien                                                                         psychologue

orthopédiste                                                                     psychiatre

allergologue                                                                     généraliste

dermatologue                                                                   anesthésiste

gynécologue                                                                     autres

neurologue

 

 

 

11- Comment a-t-on déjà traité vos douleurs ?

 

médicaments                                                                    relaxation

opérations                                                                        ondes (ultra violets)

acupuncture                                                                     ondes (infra-rouges)

infiltration                                                             physiothérapie

psychothérapie                                                                 bains

hypnose                                                                           cures thermales

sophrologie                                                                                 

                                                                                              Si cures où

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12 – Quels symptômes accompagnent les accès douloureux ?

 

nausées

sudations

palpitations

larmoiements

écoulement nasal

crampes

mictions involontaires

diarrhées

 perte de connaissance (évanouissement)

autres

soit

 

 

13- A quel moment de la journée vos douleurs sont-elles les  plus fortes ?

 

matin                                           – après-midi

soir                                              – nuit

tout le temps                                – dès le réveil

variable                           

 

 

 

14- La douleur se situe :

 

            toujours au même endroit                          change souvent d’emplacement

            le plus souvent à droite                                         en surface

            en profondeur                                                      a des contours nets

            a des contours flous                                              a une localisation peu précise

 

 

 

 

 

 

 

15- Dans quels domaines avez-vous remarqué les plus grands changements depuis que vous avez mal ?

 

            au niveau personnel                                              dans la vie familiale

            dans la vie sociale                                     dans le travail

            dans les loisirs                                                      au niveau économique

 

 

16- Habitudes :

 

            fumez-vous ?                                                        faites-vous du sport ?

            buvez-vous de l’alcool ?                                       prenez-vous des contraceptifs ?

           

prenez-vous des médicaments autres que contre la douleur ?

si oui, lesquels ?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pour les questions 17 et 18, veuillez répondre à chaque question

 

 

17- Ces différents facteurs modifient-ils vos douleurs ?

 

 

                                               Améliore          Aggrave           Ne modifie pas Ne sait pas

 

Temps chaud                                                                    

Temps humide                                                      

Temps sec                                                                         

Changement de temps                                           

 

Vent                                                                                  

Bord de mer                                                                      

Montagne                                                                          

Lumière                                                                             

Bruit

 

Position allongée                                                                 

Position assise                                                                    

Position debout                                                                   

La nuit                                                                                

 

Immobilit頠                                                                        

Mouvements                                                                       

Aller à la selle                                                                     

Uriner                                                                                 

Tousser                                                                              

Rapports sexuels                                                                

Les règles                                                                           

 

Pression localisée                                                                

Massages                                                                           

Application localisée de chaleur                                         

Application localisée de froid                                             

 

Alcool                                                                                

Caf頠                                                                                 

Certains aliments                                                                 

 

Activités professionnelles                                                    

Activités physiques                                                             

 

 

Enervement                                                                        

Fatigue                                                                   

Repos en général                                                                

Distractions                                                                        

Compagnie                                                                         

Solitude                                                                            

Les vacances                                                                    

Autres :                                                                            

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

18- Vous trouverez, ci-dessous, des questions sur vous et votre maladie.

       Répondez à chaque question en entourant la réponse correcte, soit oui, soit non :

 

Si le médecin vous disait qu’il vous trouve rien d’anormal, le croiriez-vous ?    OUI     NON

 

Avez-vous des problèmes nerveux ?                                                                           OUI      NON

 

Est-ce que votre maladie influence beaucoup la façon dont vous vous comportez 

avec votre famille ou vos amis ?                                                                                  OUI     NON

 

Connaissez-vous quelqu’un qui a la même maladie  que vous ?                                    OUI     NON

 

Etes-vous plus sensible à la douleur que les autres ?                                        OUI      NON

 

Avez-vous  peur de la maladie ?                                                                                  OUI      NON

 

Pouvez-vous facilement exprimer aux autres vos sentiments personnels ?                     OUI      NON

 

Trouvez-vous que votre maladie affecte vos relations sexuelles ?                                   OUI     NON

 

Votre maladie vous fait-elle beaucoup souffrir ?                                                            OUI     NON

 

En dehors de votre maladie, avez-vous beaucoup de problèmes dans votre vie ?           OUI     NON

 

Avez-vous des problèmes financiers ?                                                               OUI     NON

 

Avez-vous des problèmes familiaux ?                                                                OUI     NON

 

Pensez-vous que votre psychisme y est pour quelque chose ?                            OUI     NON

 

Avez-vous bon appétit ?                                                                                              OUI     NON

 

Etes-vous facilement sujet à la tristesse ?                                                                      OUI     NON

 

Vous mettez-vous facilement en colère ?                                                                     OUI      NON

 

Avez-vous des problèmes professionnels ?                                                                   OUI      NON

 

Est-ce que vous préférez garder pour vous ce que vous ressentez ?                             OUI      NON

 

Avez-vous du mal à vous détendre ?                                                                          OUI      NON

 

Avez-vous des soucis personnels qui ne sont pas dus à la maladie physique ?  OUI      NON

 

 

 

 

                                                                      

 

 

Questions 19 à 30

 

 

19- Quel(s) médicament(s) vous aide (nt) le plus :

 

            – aucun

            –

            –

            –

 

 

20- Avez-vous des allergies ?

           

            – non

            – oui, avec      –

                                   –

                                   –

 

21- Avez-vous déjà subi une ou plusieurs opérations contre vos douleurs ?

 

            – non

            – oui

            Si oui lesquelles            –

                                               –

                                               –

            – Où

 

 

22- Y a-t-il eu des problèmes de douleurs dans votre famille ?                          OUI    NON

 

       Si oui, qui et quelles douleurs :

 

 

23- Avez-vous eu d’autres problèmes de douleur ?                                             OUI     NON

 

       Si oui, lesquels et quand :

 

 

24- Avez-vous eu d’autres maladies ou accidents antérieurs ?                           OUI     NON

 

       Si oui, lesquels et quand :

 

 

25- Avez-vous déjà traité avec la médecine dite parallèle ?                               OUI     NON

 

       Si oui, comment :

 

 

 

26- Recevez-vous une rente à cause de vos douleurs ?                                     OUI     NON

 

      Si oui, combien % :

      De quelle assurance :

 

 

27- En avez-vous demandé une ?                                                                        OUI     NON

 

 

28- Y a-t-il eu des changements professionnels en raison de vos douleurs ?  OUI     NON

 

       Si oui, lesquels :

 

 

29- Sur la ligne ci-dessous indiquez par un trait, le niveau de votre douleur

 

Pas de douleur ______________________________________________ douleur atroce

                                                                                                                      insupportable

 

 

 

 

30- Quel(s) diagnostic(s) vous a-t-on révélé(s) au sujet de ces douleurs :

 

            –

            –

            –

            –

 

 

           

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pour les questions 31 à 46, veuillez, à chaque fois, ne donner qu’une seule réponse

 

 

31- Pouvez-vous prévoir l’apparition de vos douleurs ?

 

            jamais

            parfois

            souvent

            toujours

 

32- Est-ce que quelqu’un de votre entourage peut prévoir l’apparition de vos douleurs ?

 

            jamais

            parfois

            souvent

            toujours

 

33- Réagissez-vous à la douleur en prenant des médicaments ?

 

            jamais

            parfois

            souvent

            toujours

 

34- Que faites-vous quand vous n’avez pas mal ?

 

            je deviens totalement inactif(ve)

            je deviens moins actif(ve)

            je reste tout aussi actif(ve)

            je deviens plus actif(ve)

            je deviens d’une activité débordante

 

 

 

 

 

 

 

35- Que faites-vous quand vous avez mal ?

 

            je deviens totalement inactif(ve)

            je deviens moins actif(ve)

            je reste tout aussi actif(ve)

            je deviens plus actif(ve)

            je deviens d’une activité débordante

 

36- A quoi pensez-vous quand vous n’avez plus mal ?

 

            je pense toujours à la douleur

            je pense souvent à la douleur

            je pense parfois à la douleur

            je ne pense jamais à la douleur

 

37- Est-ce que la douleur modifie votre façon de vivre ?

 

            massivement

            beaucoup

            un peu

            pas du tout

 

 

38- Pensez-vous que la disparition de la douleur soit possible ?

 

            c’est impensable

            c’est peu probable

            c’est possible

            sûrement

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

39- Est-ce que votre entourage sait quand vous n’avez plus mal ?

 

            jamais

            parfois

            souvent

            toujours

 

 

40- Est-ce que votre entourage sait quand vous avez mal ?

 

            jamais

            parfois

            souvent

            toujours

 

41- Est-ce que votre entourage vous aide quand vous avez mal ?

 

            pas du tout

            un peu

            beaucoup

énormément

 

42- Est-ce que votre entourage supporte cette situation ?

 

            parfaitement

            relativement bien

            plutôt mal

            pas du tout

 

43- Estimez-vous que votre vie sociale est :

 

            très insatisfaisante

            peu satisfaisante

            satisfaisante

            très satisfaisante

 

 

44- Vos loisirs sont-ils :

 

            complètement inexistants

            peu nombreux

            suffisants

            très nombreux

 

 

45- Estimez-vous que les informations que l’on vous a données sur l’enjeu de vos douleurs sont :

 

            inexistantes

            insuffisantes

            suffisantes

            très bonnes

 

 

45- Estimez-vous que vous êtes malade ?

 

            énormément

            beaucoup

            un  peu

            pas du tout

[Retour page d’accueil]
[Imprimer ce document]
[Retour à la page précédente]