QUESTIONNAIRE DOULEUR
Date :
Nom : Prénom : DN :
MOTIF CONSULTATION et DIAGNOSTIC PRESUME :
Traumatisme Accident de travail Date :
Marié(e) Célibataire Concubinage Divorcé(e) Veuf Enfants :
Vit : seul avec conjoint avec enfants autre :
Profession : Niveau d’étude : Loisirs :
Situation sociale : Arrêt travail depuis : chômage invalidité indemnités journalières
Arrêts travail passés (durée) : Litige Sécu, assurance :
Expertise :
Profession du conjoint :
Tabagisme : Consommation OH : Autre toxique :
Antécédents médicaux : Antécédents chirurgicaux :
Allergies :
Antécédents familiaux :
Expériences douloureuses antérieures (perso / entourage) :
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L’HISTOIRE par le patient :
– Que savez-vous de votre douleur ?
– Comment voyez-vous les choses aujourd’hui ?
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DEBUT (date : )
Mode de début : Intallation brutale Progressive Circonstances de survenue :
ACTUELLEMENT :
Localisation (s) :
Irradiations :
Horaire des douleurs :
Fréquence :
Intensité : EN EVS EVA
Soulagée par :
Augmentée par :
Ne peut plus faire :
Symptômes associés :
Sommeil :
EXAMEN CLINIQUE :
Ex complémentaires :
Biologie :
Radiologie :
Avis spécialisés :
Traitements effectués :
médicaments pris :
§ noms :
§ durées, doses :
§ tolérance
§ efficacité :
§ raisons d’abandon
§ attitudes vis-à-vis des traitements :
kinésithérapie :
autres :
Un spécialiste de la douleur a-t-il déjà été consulté ?: OUI NON
TRAITEMENT ACTUEL : (tous les médicaments que le patient prend)
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