"Pour la lutte contre la douleur dans l'Océan Indien"

 

QUESTIONNAIRE DOULEUR

            Date : 

 

 

 

Nom :                                     Prénom :                                DN :

 

MOTIF CONSULTATION et DIAGNOSTIC PRESUME :

 

Traumatisme             Accident de travail                                       Date :

 

 

 

Marié(e)       Célibataire    Concubinage             Divorcé(e)                Veuf                         Enfants :

 

Vit :                 seul               avec conjoint            avec enfants              autre :

 

Profession :                                         Niveau d’étude :                                                         Loisirs :

 

Situation sociale :         Arrêt travail  depuis :             chômage                   invalidité        indemnités journalières 

 

                                   Arrêts travail passés (durée) :                                      Litige Sécu, assurance :

 

                                   Expertise :

 

Profession du conjoint :

 

Tabagisme :                                                     Consommation OH :                            Autre toxique :

 

Antécédents médicaux :                                                          Antécédents chirurgicaux :

 

 

 

 

Allergies :

 

 

Antécédents familiaux :

 

 

Expériences douloureuses antérieures (perso / entourage) :

 

———————————————————————————————————

 

L’HISTOIRE par le patient :

 

         Que savez-vous de votre douleur ?

 

 

         Comment voyez-vous les choses aujourd’hui ?

 

 

———————————————————————————————————-

DEBUT (date :                      )

 

Mode de début :          Intallation brutale                  Progressive               Circonstances de survenue :

 

 

 

 

 

 

ACTUELLEMENT :

                                  

                                   Localisation (s) :

 

                                   Irradiations :

                       

                                   Horaire des douleurs :

                                  

                                   Fréquence :                                                                                                 

                                              

                                   Intensité :                              EN                              EVS                            EVA

                                  

                                   Soulagée par :

 

                                   Augmentée par :

 

                                   Ne peut plus faire :

                                              

                                   Symptômes associés :

 

                                   Sommeil :

 

                                  

 

 

EXAMEN CLINIQUE :

 

Ex complémentaires :

 

Biologie :

 

 

 

 

Radiologie :

 

 

 

 

Avis spécialisés :

 

 

 

Traitements effectués :

 

médicaments pris :

§         noms :

 

 

 

§         durées, doses : 

 

 

 

§         tolérance

 

 

§         efficacité :

§         raisons d’abandon

§         attitudes vis-à-vis des traitements :

 

kinésithérapie :

 

 

autres :

 

 

Un spécialiste de la douleur a-t-il déjà été consulté ?:                   OUI                     NON

TRAITEMENT ACTUEL :   (tous les médicaments que le patient prend)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

[Retour page d’accueil]
[Retour à la page précédente]