Questionnaire douleur mg »

QUESTIONNAIRE DOULEUR

Date :

Nom : Prénom : DN :

MOTIF CONSULTATION et DIAGNOSTIC PRESUME :

Traumatisme ⁮ Accident de travail ⁮ Date :

Marié(e) ⁮ Célibataire ⁮ Concubinage ⁮ Divorcé(e) ⁮ Veuf ⁮ Enfants :

Vit : seul ⁮ avec conjoint ⁮ avec enfants ⁮ autre :

Profession : Niveau d’étude : Loisirs :

Situation sociale : Arrêt travail ⁮ depuis : chômage ⁮ invalidité ⁮ indemnités journalières ⁮

Arrêts travail passés (durée) : Litige Sécu, assurance :

Expertise :

Profession du conjoint :

Tabagisme : Consommation OH : Autre toxique :

Antécédents médicaux : Antécédents chirurgicaux :

Allergies :

Antécédents familiaux :

Expériences douloureuses antérieures (perso / entourage) :

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L’HISTOIRE par le patient :

– Que savez-vous de votre douleur ?

– Comment voyez-vous les choses aujourd’hui ?

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DEBUT (date : )

Mode de début : Intallation brutale ⁮ Progressive ⁮ Circonstances de survenue :

ACTUELLEMENT :

Localisation (s) :

Irradiations :

Horaire des douleurs :

Fréquence :

Intensité : EN EVS EVA

Soulagée par :

Augmentée par :

Ne peut plus faire :

Symptômes associés :

Sommeil :

EXAMEN CLINIQUE :

Ex complémentaires :

Biologie :

Radiologie :

Avis spécialisés :

Traitements effectués :

médicaments pris :

§ noms :

§ durées, doses :

§ tolérance

§ efficacité :

§ raisons d’abandon

§ attitudes vis-à-vis des traitements :

kinésithérapie :

autres :

Un spécialiste de la douleur a-t-il déjà été consulté ?: OUI NON

TRAITEMENT ACTUEL : (tous les médicaments que le patient prend)