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ECHELLE INTERNATIONALE DE SEVERITE DU
Syndrome des jambes sans repos (SJSR)

 


Au cours du dernier mois :


1.

D’une manière générale, comment évaluez-vous la gêne que vous avez ressentie dans vos jambes ou dans vos bras à cause de vos troubles ?

Coter 0 (inexistante), 1 (légère), 2 (modérée), 3 (importante), 4 (très importante)

 

2.

D’une manière générale, comment évaluez-vous votre besoin de bouger à cause de vos troubles ?

Coter 0 (inexistant), 1 (léger), 2 (modéré), 3 (important), 4 (très important)

 

3.

D’une manière générale, à quel point les troubles que vous avez ressentis dans vos jambes ou dans vos bras ont-ils été soulagés par le fait de bouger ?

Coter 0 (soulagement complet), 1 (presque complet), 2 (modéré), 3 (léger), 4 (aucun soulagement)

 

4.

Les problèmes du sommeil dus à vos troubles ont-ils été :

Coter 0 (inexistants), 1 (légers), 2 (modérés), 3 (importants), 4 (très importants)

 

5.

La fatigue ou la somnolence ressentie pendant la journée à cause de vos troubles a-t-elle été :

Coter 0 (inexistante), 1 (légère), 2 (modérée), 3 (importante), 4 (très importante)

 

6.

Dans l’ensemble, vos troubles ont-ils été :

Coter 0 (inexistants), 1 (légers), 2 (modérés), 3 (importants), 4 (très importants)

 

7.

quelle fréquence avez-vous eu vos troubles ?

Coter 0 (rarement, c’est-à-dire moins d’un jour), 1 (de temps à temps, c’est à dire 1 jour/semaine), 2 (parfois, c’est à dire 2 à 3 jours/7), 3 (souvent, c’est-à-dire 4 à 5 jours/7), 4 (très souvent, c’est à dire 6 à 7 jours/7)

 

8.

En moyenne, vos troubles ont-ils été :

Coter 0 (inexistants), 1 (légers, c’est-à-dire moins d’une heure/j), 2 (modérés, c’est-à-dire 1 à 3 heures/j), 3 (importants, c’est-à-dire 3 à 8 heures/j), 4 (très importants, c’est-à-dire 8 heures ou plus/j)

 

9.

D’une manière générale, quel a été l’impact de vos troubles sur votre capacité à accomplir vos activités quotidiennes (par exemple, avoir une vie à la maison, une vie familiale, une vie sociale, une vie scolaire ou une vie professionnelle satisfaisantes) ?

Coter 0 (inexistant), 1 (léger), 2 (modéré), 3 (important), 4 (très important)

 

10.

Les problèmes d’humeur (par exemple : colère, déprime, tristesse, anxiété ou irritabilité) dus à votre trouble ont-ils été :

Coter 0 (inexistants), 1 (légers), 2 (modérés), 3 (importants), 4 (très importants)

 

 


Interprétation :

 

Forme légère : < ou égal à 10                      Forme grave : 21 à 30

Forme moyenne : 11 à 20                             Forme très grave : 31 à 40


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