"Pour la lutte contre la douleur dans l'Océan Indien"

Le syndrome du psoas dans le cancer

 

Auteur: Jean-Michel Lassaunière, Centre de Soins Palliatifs et Traitement de la Douleur, Paris

 

Mon attention avait été attirée par la lecture d’un article paru dans la revue «Journal of Pain and Symptom Management» en Septembre 2004. L’auteur (Meera Agar) rapporte plusieurs cas regroupés dans le cadre d’un syndrome douloureux décrit dans le cancer la première fois en 1990 et portant sur 23 cas publiés dans la littérature. Il s’agit du syndrome douloureux du psoas au même titre que le syndrome de Pancoast-Tobias existe pour le membre supérieur. Depuis cette publication j’ai pu observer dans le cadre de mon activité clinique trois cas de ce syndrome qui n’est certainement pas si rare que cela. Le tableau clinique associe une douleur neuropathique dans le territoire du nerf crural et une douleur nociceptive du même côté par contracture du muscle psoas.

 

1. Rappel anatomique: le muscle psoas iliaque.

Le muscle psoas – iliaque est un muscle pair pluriarticulaire du membre inférieur constitué par deux chefs principaux. L’un, allongé et fusiforme, s’insère au niveau des  D12 et L1 à L5: c’est le psoas (Figure 1). Un faisceau du psoas naît sur le côté des vertèbres D12 à L5, un autre faisceau naît des bords des faces latérales et basses des transverses des lombaires par des arcades fibreuses. L’autre, large, aplati et en forme d’éventail, prend son origine au niveau de la fosse iliaque interne : c’est l‘iliaque. L’iliaque et le psoas fusionnent et se terminent en un tendon commun au niveau du petit trochanter (figure 2).

Le psoas descend légèrement à l’oblique et traverse le bassin pour se terminer sur le petit trochanter. Ses fibres obliques se coudent sur le bord antérieur de l’iliaque.

Le psoas est inactif dans la position assise ou verticale. Il devient particulièrement actif lorsqu’il s’agit de contrôler les déviations de la position du tronc, principalement lorsque celui-ci est en flexion latérale ou se penche vers l’arrière. Lorsque les vertèbres sont fixes son action est la flexion de la hanche. Le psoas est particulièrement utile dans les activités ou la flexion des jambes est jumelée à celle du tronc comme dans grimper avec corde ou sur les anneaux en gymnastique sportive. Le psoas compense également la traction vers l’arrière d’une charge très lourde portée par le bas du dos (randonnée pédestre avec sac à dos).

Il est enveloppé dans une gaine : le fascia iliaque.Il est important de savoir que certains nerfs passent au sein même de ce muscle : il s’agit du nerf génito-crural qui passe dans le corps du psoas. Et le nerf crural passant entre iliaque et psoas.

Concernant le nerf crural, nous sommes en droit de nous interroger en présence de cruralgie si nous avons affaire à un problème au niveau lombaire ou une tension excessive des chefs iliaque et posas comprimant alors le nerf crural (Figure 3).

2. Clinique

            – La douleurs du nerf génito-crural

L’atteinte du nerf génito-crural est rare avec une douleur touchant la face antéro-médiane de l’aine, avec parfois une irradiation à la face intérieure et interne de la cuisse ou, quelquefois des irradiations au niveau du cordon spermatique jusqu’au niveau testiculaire. Les lésions du nerf génito-crural sont souvent d’origine post-opératoire dans le cadre de chirurgies gynécologiques ou de cures de hernies inguinales.Ces douleurs se rencontrent parfois chez nos patients. Il sera alors utile de traiter le psoas afin de vérifier qu’il ne s’agit pas simplement d’un conflit musculo-nerveux.

            – La douleur du nerf crural

La cruralgie ou névralgie crurale est une douleur neuropathique touchant surtout l’avant du membre inférieur suivant le territoire L3 ou L4.

            – L’atteinte du psoas

La contracture ou l’inflammation du psoas s’accompagne de l’impossibilité d’allonger le membre inférieur en position couchée. Elle est responsable, outre la douleur spontanée, d’une attitude en flexion, abduction et rotation externe de la cuisse. C’est le psoïtis.

3. Diagnostic:

C’est un patient atteint de cancer et qui présente à la fois une cruralgie et un psoïtis. Le piège consiste à interpréter la cruralgie comme résultant d’un conflit discal lombaire ou d’une métastase osseuse vertébrale et focaliser la recherche étiologique sur la colonne lombaire. Si l’examen clinique ne montre pas, à l’appui, de douleur para vertébrale, il convient d’explorer l’intégralité du psoas avec l’aide d’un scanner ou d’une IRM.

 

4. Etiologies:

Parmi les causes, en dehors du cancer, ce sont les abcès et les hématomes du psoas que l’on retrouve.

Dans le cancer, des localisations musculaires ont été rapportées dans les leucémies, lymphomes, sarcome et carcinome (col de l’utérus, ovaire, colon, estomac, poumon, sein, pancréas, endomètres, mélanome et foie).

 

 

Références

The management of malignant psoas syndrome: case reports and literature review. M.Agar, A Broadbent, R Chye.  J Pain and Symptom Manage. 2004. 28;3:282-293.


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